Artículo de Blog: Consentimiento Informado

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By: Olivia Lounsbury, Clinical Research Coordinator and Brittney Cini, Confirmed Consent

Los médicos a menudo tienen prioridades en el entorno clínico que reducen el tiempo para un diálogo a fondo con los pacientes. Esta conversación generalmente contiene información sobre procedimientos o procesos para los que el paciente necesita un conocimiento profundo a fin de tomar una decisión informada. Debido a la falta de tiempo, a veces este proceso de consentimiento informado pasa del médico al asistente médico o a la enfermera. Además, los médicos se enfrentan cada vez más a la presión de ver a más y más pacientes, reduciendo así el tiempo con cada uno de ellos. De ahí que por lo general, solo se comente con el paciente la información más relevante durante estos breves períodos ocasionando que la educación resulte insuficiente. Esta información asimétrica dificulta que los pacientes tomen decisiones informadas sobre su atención y puede crear situaciones con consecuencias imprevistas. Estas barreras de flujo de trabajo dentro del propio sistema hacen que sea extraordinariamente difícil para los médicos explicar y discutir de manera efectiva el consentimiento informado con sus pacientes.

Desde la perspectiva del paciente, las reacciones son muy variables. Si bien muchas personas están satisfechas con el proceso general de consentimiento, algunas no pueden recordar exactamente cuáles fueron los detalles de la asesoría. Imagine que le dicen que tiene un diagnóstico específico y, mientras trata de procesar esa información, recibe una serie de detalles sobre un procedimiento. ¿Qué tanto puede realmente retener, digerir y procesar esta información? ¿Cuánta información puede transmitir a sus seres queridos cuando llegue a casa? De hecho, los estudios han demostrado que muchos pacientes no tienen clara en su memoria dicha información cuando salen del consultorio del proveedor.

¿Qué estrategias se pueden implementar no solo para mejorar la educación de los pacientes sobre un procedimiento específico, sino también para optimizar la relación médico-paciente y mejorar la atención centrada en el paciente en su conjunto?
Las secciones siguientes ilustran algunos de los principales errores y desafíos en el proceso de consentimiento y ofrecen soluciones para mejorar.

Desarrolle un proceso de consentimiento estandarizado.

El proceso de consentimiento informado, o la entrega de la información para el caso, debe ser estándar para todos y cada uno de los pacientes, independientemente del sesgo y otras variables en el entorno clínico. A menudo se observa una diferencia en el asesoramiento cuando se sabe que el paciente es conocedor y aboga por la causa en cuestión. ¿No todos los pacientes merecen ese nivel de detalle? ¿Cómo nos aseguramos de que estos sesgos subconscientes no afecten el nivel de detalle entregado al paciente? Una posible solución puede ser considerar los factores humanos en la toma de decisiones para avanzar en los esfuerzos de mejora fundamentales. Quizás grabe un video en un entorno neutral y presente la información de manera objetiva para que el destinatario obtenga la misma información sin importar las circunstancias. Un proceso estandarizado elimina la acusación de que la información entregada estaba incompleta.

Tenga un procedimiento para documentar la comprensión del paciente de toda la información proporcionada.

Los componentes centrales de un consentimiento informado son la entrega de información, incluidos los riesgos, beneficios y alternativas, la documentación del proceso y la confirmación de que el paciente entendió la información. Evalúe cómo se está haciendo en la práctica actual. ¿Se trata de escribir en la tabla “comprensión verbalizada del paciente”? Como se mencionó anteriormente, hasta un 60-70% de los pacientes no recuerdan los detalles cuando salen del consultorio. De hecho, de las 20-25,000 demandas por negligencia que se presentan anualmente, 1/3 se basa en una supuesta mala comunicación (incluido el consentimiento). La mejor manera de abordar esto es tener un mecanismo simple estandarizado y documentado para confirmar y registrar dicha comprensión. Considere el uso de estrategias de repetición para comprender la retención del conocimiento del paciente y para comprender dónde llenar los vacíos. Considere la jerarquía histórica que ha existido en la práctica clínica. Gran parte de esa tradición todavía existe, por lo que es imperativo anticipar las preguntas de los pacientes y asignar el tiempo adecuado para la discusión, en lugar de una dirección unilateral. Además, desde el punto de vista de la seguridad, un paciente que comprende el procedimiento tiene más probabilidades de detectar un error en el proceso.

Obtenga el consentimiento documentado.

Esto puede parecer obvio, pero a menudo existen grandes lagunas debido a la complejidad inherente de la medicina y la fragmentación del sistema de salud en la actualidad. El médico entrega la información, pero nunca logra documentarla. Generalmente se obtiene y documenta el consentimiento para el procedimiento “X”, pero durante dicho procedimiento, surge otro problema y se aborda sin el consentimiento del paciente. Por ejemplo, un ginecoobstetra autoriza que a una paciente le hagan una miomectomía (extirpación de un mioma), pero mientras se está en el caso, se observa un pequeño tumor benigno (por ejemplo un quiste dermoide) en el ovario. El médico tiene la mejor intención en el fondo, no quiere que el tumor cause una torsión del ovario u otras complicaciones relacionadas, y decide extirparlo. El paciente regresa a urgencias una semana después con sangrado de donde fue extraído el tumor de ovario. Con o si la mejor intención, ¿realmente el paciente dio su consentimiento para el procedimiento adicional? La mejor práctica aquí es documentar el consentimiento que se obtiene y no realizar procedimientos a pesar de tener las mejores intenciones sin un consentimiento verdaderamente informado.

Asegúrese de que la información del consentimiento informado se entregue en un entorno neutral para el paciente antes del procedimiento.

Este punto a menudo se pasa por alto. Permítanme darles un ejemplo personal. Hace 3 años, me repararon una hernia inguinal. Por costumbre no digo que soy médico. Hasta hoy, me sorprende el hecho de que no pude conocer al anestesiólogo hasta que estuve en el área de espera preoperatoria, con un catéter intravenoso para ejecutar el trabajó previo al procedimiento, y sinceramente, sin gran opción de flexibilidad para considerar mis opciones. Era un hombre encantador, pero repasaba detalles de la anestesia general, sin alternativas. ¿Cómo se supone que un paciente debe saber qué alternativas hay? Cuando le mencioné esto al socio gerente de un gran grupo de anestesia, se sentó y en forma altanera dijo: “Le digo al paciente que este es el tipo de anestesia que está recibiendo. ¿No le gusta? Entonces búsquese otro anestesiólogo”. Luego se rió, se sentó y dijo: “¡Buena suerte con eso!” ¿No se merecen nuestros pacientes algo mejor que esto?

Utilice herramientas audiovisuales para entregar la información al paciente.

Un paciente bien informado suele estar más satisfecho con el proceso de toma de decisiones compartido y es menos probable que inicie un litigio. A pesar de que el uso de herramientas audiovisuales no es obligatorio, y no está incluido específicamente en las pautas establecidas como las de la “Joint Commission” o la CMS, es un recurso valioso para educar a los pacientes sobre los detalles del procedimiento, así como para los riesgos, que a menudo pueden estar relacionados con las relaciones anatómicas del sitio en el que tiene lugar el procedimiento. No importa lo bien que pueda describir un procedimiento, agregar señales visuales puede ayudar al paciente a conceptualizar mejor lo que planea hacer.

Use un lenguaje accesible.

Es muy común que nos quedemos atrapados en nuestra zona de confort, que es recitar la fisiopatología de la enfermedad y la técnica quirúrgica y es probable que el paciente no abra la boca para decirle que no entiende, especialmente si siente que tiene poco tiempo para ellos. Reduzca la velocidad, hable en términos sencillos sin parecer condescendiente y deténgase para explicar el lenguaje médico que podría resultar confuso para un paciente. Además, es importante tener en cuenta que el paciente o sus seres queridos pueden ser ellos mismos un médico. Usaré mi especialidad como ejemplo. Como especialista en medicina materno-fetal, a veces me encuentro hablando con un paciente médico con un cónyuge que no es médico en la habitación o viceversa. En estos escenarios, de forma predeterminada, es mejor hablar con la pareja o la familia en términos sencillos y evitar la charla de “béisbol interno”. Básicamente, como habrá notado, el tema aquí es la mejora de la comprensión del paciente siempre que sea posible.

Documente el rechazo del tratamiento.

Es importante documentar un consentimiento informado para proceder, pero documentar la discusión y la decisión del paciente de no continuar es igualmente importante. El primer pensamiento que tienen muchos clínicos es que esto es crucial frente al litigio, y eso es absolutamente cierto, pero no debemos olvidar que la información documentada en el proceso de rechazo puede ser crucial con respecto a la seguridad, salud y autonomía del paciente. ¿Tenía el paciente la competencia y la cognición para rechazar el tratamiento? ¿Fue esto realmente un rechazo informado o fue el resultado de un deterioro cognitivo temprano? Debemos ser conscientes de documentar el rechazo junto con el motivo proporcionado, ya que ambos pueden afectar la atención del paciente en el futuro. Por ejemplo, un paciente con anemia grave rechaza una transfusión de sangre debido a creencias religiosas con la afirmación de que “bajo ninguna circunstancia, incluida la muerte, aceptaré una transfusión”. En lugar de documentar una nota detallada sobre esto, el residente simplemente anota “transfusión ofrecida y rechazada”. ¿Qué sucede si el paciente es llevado al hospital a través de los servicios médicos de emergencia y no responde debido a una anemia marcada y resulta con daño orgánico? Durante la revisión de los registros y la determinación del del tratamiento, ¿tendrá el médico alguna idea de los deseos del paciente?

No delegue las obligaciones del consentimiento informado a un asistente o alguien en entrenamiento.

Durante el transcurso de mi trabajo con el proceso de consentimiento informado y el proceso de descubrimiento de clientes, nada me sorprende más que la frecuencia con la que encontramos médicos que creen que delegar el consentimiento es aceptable. Como comprenderá, el paciente acepta someterse a un procedimiento por parte del médico y, como tal, el asesoramiento debe provenir del médico. En caso de que el personal auxiliar realice el consentimiento, no importa cuán detallado sea el guión que puedan seguir, el entorno no es el ideal. ¿Cómo puede el paciente interactuar con alguien que no realiza el procedimiento y que no conoce los riesgos de primera mano? Además, hay ocasiones en las que el paciente tiene preguntas, pero no las expresa por temor a ser molesto. Cuando el personal se salud en entrenamiento como residentes y discípulos, dan su consentimiento a los pacientes en una institución de capacitación, ¿saben que el consentimiento debe darse entre el médico responsable del caso y el paciente? En una discusión reciente con un exlíder de la “Joint Commission”, nuestro equipo se sorprendió al escuchar historia tras historia de casos en los que este individuo había observado (durante una visita de rutina al sitio en instituciones prominentes) pacientes quirúrgicos que se recuperaban de un procedimiento en el que el consentimiento fue firmado por un residente. Entendemos que los alumnos deben aprender a dar su consentimiento como parte de su educación, pero esto no debe reemplazar la participación del médico tratante en el proceso general de consentimiento.

Asegúrese de que el paciente sepa que puede decir “no”.

Quizás uno de los aspectos que más se pasa por alto del consentimiento de los pacientes es la responsabilidad del médico de hacerle saber al paciente que puede decir “no” o rehusarse. Como médicos, a menudo quedamos tan atrapados en la enfermedad y el tratamiento que olvidamos que no es la única opción para el paciente.
Entonces, ¿qué podemos hacer para mejorar?
• Reconozca las barreras organizacionales, como las prioridades del día a día que fragmentan los flujos de trabajo de los médicos y, a pesar de sus mejores intenciones, pueden hacer que las cosas se pierdan.
• Evalúe objetivamente el proceso de consentimiento en su entorno clínico y vea si existen brechas o deficiencias en el proceso que se puedan mejorar. Evaluar el estado actual y el estado futuro ideal.
• Evalúe los muchos recursos disponibles, las pautas de mejores prácticas y los proveedores disponibles para optimizar el flujo de trabajo de consentimiento de su instalación.
• Durante las encuestas de rutina sobre satisfacción del paciente pregunte acerca de la experiencia con el consentimiento.
• Incorpore sus hallazgos de los pasos anteriores para optimizar el proceso a fin de que sus pacientes realmente tomen una decisión informada.